限度額適用・標準負担額減額認定申請書
内容
医療機関の窓口に提示していただくことで、医療費支払分が自己負担限度額までとなる証です。
添付書類
- 届出人の身分を確認するためのマイナンバーカード、免許証・パスポート等の官公署発行の顔写真付き本人確認書類
上記証明書を所持されていない方は、保険証・各種受給者証・キャッシュカード等:複数枚 - 対象者の保険証
申請等の時期
随時
申請等の方法
持参
提出先
住民課(吉備庁舎)
やすらぎ福祉課(金屋庁舎)
住民福祉室(清水行政局)
手数料
無料
備考
届出人が別世帯の場合は、委任状が必要です(必要な方の保険証を持参いただければ委任状は不要)。
ダウンロード
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 (PDFファイル: 203.7KB)
マイナ保険証をご利用ください
マイナ保険証をご利用いただくと、この限度額認定証を申請することなく、高額療養費制度における限度額を超える支払は免除されます。
(注意)直近12カ月の入院日数が90日を超える町民税非課税世帯の方が、入院時の食事療養費等の減額をさらに受ける場合は、申請が必要です。
このページに関するお問い合わせ
住民課
〒643-0021 和歌山県有田郡有田川町大字下津野2018-4
電話番号:0737-22-3271(直通、平日8時30分~17時15分)
電話番号:0737-52-2111(代表)
ファクス:0737-52-7066
メールフォームによるお問い合わせ
更新日:2024年02月27日