第三者行為傷病届等申請書
内容
交通事故や暴力行為などの第三者(加害者)の行為によって、ケガや病気をしたときの治療費は、本来、加害者が負担するのが原則です。
しかし、加害者に支払い能力がない場合や損害賠償に時間がかかってしまうときなどには、被害者救済の観点から、届出により必要な治療費を国保が立て替えられるようになっています。
この場合、国保が後日、加害者に対して費用を請求することになります(第三者行為求償事務)。その際に届け出がないと請求することができませんので、すみやかに届出をお願いします。
添付書類
交通事故証明書(交通事故の場合)
申請等の時期
こんな時には必ず届出が必要です。
・交通事故(自転車事故のときも)でケガをしたとき
・暴力行為を受けてケガをしたとき
・食中毒になったとき
・自損事故をおこしたときなど
こんなときは国民健康保険が使えません。
・示談をしたとき
・仕事中や通勤中にケガをしたとき(労災保険が優先となります)
・飲酒運転、無免許運転など法令違反によるケガをしたとき
・自殺や自傷行為など故意にケガや病気になったときなど
申請等の方法
持参もしくは郵送
提出先
住民課(吉備庁舎)
やすらぎ福祉課(金屋庁舎)
住民福祉室(清水行政局)
手数料
無料
備考
- 届出は本人もしくは家族、自動車保険(任意)等の担当の方で事故の状況をくわしく把握している方でお願いします。
ダウンロード
第三者行為による傷病届(自賠責・任意保険) (PDFファイル: 145.5KB)
第三者行為による傷病届(個人賠償保険等) (PDFファイル: 136.9KB)
事故発生状況報告書(自賠責・任意保険) (PDFファイル: 127.3KB)
事故発生状況報告書(個人賠償保険等) (PDFファイル: 68.1KB)
このページに関するお問い合わせ
住民課
〒643-0021 和歌山県有田郡有田川町大字下津野2018-4
電話番号:0737-22-3271(直通、平日8時30分~17時15分)
電話番号:0737-52-2111(代表)
ファクス:0737-52-7066
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更新日:2022年03月03日