住所地特例被保険者証交付申請書

内容

国民健康保険の被保険者が福祉施設への入所や長期入院等の事情によって、居住地を別にされる場合に行う申請です。
〔留意事項〕対象被保険者が出所した場合も非該当の申請が必要です。

在園（院）を証明できる物（在園証明書等）
届出人の身分を確認するためのマイナンバーカード、免許証・パスポート等の官公署発行の顔写真つきの本人確認書類
上記確認書類を所持されていない方は、保険証・各種受給者証・キャッシュカード等：複数枚

随時

持参

住民課(吉備庁舎)
やすらぎ福祉課(金屋庁舎)
住民福祉室(清水行政局)

無料

出所した場合は、速やかに届け出てください。

住民課
〒643-0021 和歌山県有田郡有田川町大字下津野2018-4

電話番号：0737-22-3271（直通、平日8時30分～17時15分）
電話番号：0737-52-2111（代表）
ファクス：0737-52-7066

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