高額療養費支給申請書

内容

医療費が限度額を超えた際に超えた分を支給します。
〔留意事項〕限度額は世帯の所得、かかった医療費によって異なります。

添付書類

  • 領収書
  • 届出人の身分を確認するための、マイナンバーカード、免許証・パスポート等の官公署発行の顔写真つきの本人確認書類
    上記証明書を所持されていない方は、保険証・各種受給者証・キャッシュカード等:複数枚

申請等の時期

随時
〔留意事項〕該当者には通知します。
〔留意事項〕申請は診療日の属する月の翌月の1日から2年以内。それ以降は無効になります。

但し、病院への支払いが遅れた場合などの一部例外もありますので、診療月が2年以前のものでも領収書を持参してご相談ください。

申請等の方法

持参

提出先

住民課(吉備庁舎)
やすらぎ福祉課(金屋庁舎)
住民福祉室(清水行政局)
 

手数料

無料

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このページに関するお問い合わせ

住民課
〒643-0021 和歌山県有田郡有田川町大字下津野2018-4

電話番号:0737-22-3271(直通、平日8時30分~17時15分)
電話番号:0737-52-2111(代表)
ファクス:0737-52-7066
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更新日:2023年09月04日