要介護認定・要支援認定情報提供申出書

内容

介護支援事業者等がケアプランの作成にあたり、被保険者に関する情報提供の申出を行う場合

申請方法

下記の窓口への提出または郵送請求(メール・ファクス不可)

窓口への届出の場合

  • 情報提供申出書(両面印刷)
  • コピー代(1面20円)

郵送請求の場合

  • 情報提供申出書(両面印刷)
  • 返信用封筒(切手付、宛名住所記入)
  • 100円分の郵便小為替(1面20円のコピー代として。おつりは切手でお返しします。)

申請先

  • 金屋庁舎長寿支援課
  • 清水行政局住民福祉室

様式

このページに関するお問い合わせ

長寿支援課
〒643-0153 和歌山県有田郡有田川町大字中井原136-2

電話番号:0737-22-4502(直通、平日8時30分~17時15分)
電話番号:0737-52-2111(代表)
ファクス:0737-32-9761

メールフォームによるお問い合わせ

更新日:2024年06月27日