要介護認定・要支援認定情報提供申出書

内容

介護支援事業者等がケアプランの作成にあたり、被保険者に関する情報提供の申出を行う場合

添付書類

郵送の場合は返信用封筒(切手付)、コピー代(切手)

申請方法

下記の窓口への提出または郵送提出(メール・ファクス不可)

申請先

  • 金屋庁舎長寿支援課
  • 清水行政局住民福祉室

様式

このページに関するお問い合わせ

長寿支援課
〒643-0153 和歌山県有田郡有田川町大字中井原136-2

電話番号:0737-22-4502(直通、平日8時30分~17時15分)
電話番号:0737-52-2111(代表)
ファクス:0737-32-9761
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更新日:2020年03月12日