要介護認定・要支援認定情報提供申出書
内容
介護支援事業者等がケアプランの作成にあたり、被保険者に関する情報提供の申出を行う場合
申請方法
下記の窓口への提出または郵送請求（メール・ファクス不可）
窓口への届出の場合
- 情報提供申出書（両面印刷）
- コピー代（1面20円）
郵送請求の場合
- 情報提供申出書（両面印刷）
- 返信用封筒（切手付、宛名住所記入）
- 100円分の郵便小為替（1面20円のコピー代として。おつりは切手でお返しします。）
申請先
- 金屋庁舎長寿支援課
- 清水行政局住民福祉室
様式
このページに関するお問い合わせ
長寿支援課
〒643-0153 和歌山県有田郡有田川町大字中井原136-2
電話番号：0737-22-4502（直通、平日8時30分～17時15分）
電話番号：0737-52-2111（代表）
ファクス：0737-32-9761
更新日：2024年06月27日