要介護認定・要支援認定情報提供申出書

内容

介護支援事業者等がケアプランの作成にあたり、被保険者に関する情報提供の申出を行う場合

郵送の場合は返信用封筒（切手付）、コピー代（切手）

下記の窓口への提出または郵送提出（メール・ファクス不可）

長寿支援課
〒643-0153 和歌山県有田郡有田川町大字中井原136-2

電話番号：0737-22-4502（直通、平日8時30分～17時15分）
電話番号：0737-52-2111（代表）
ファクス：0737-32-9761