介護保険 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

内容

介護保険のサービスを受けようとするとき、この用紙での届け出が必要です。

添付書類

第2号被保険者(40歳以上65歳未満)は、加入されている医療保険被保険者証

申請方法

  • 下記の窓口への提出
  • 居宅介護支援事業者等による代行申請

申請先

金屋庁舎長寿支援課
吉備庁舎住民課
清水行政局住民福祉室

様式

このページに関するお問い合わせ

長寿支援課
〒643-0153 和歌山県有田郡有田川町大字中井原136-2

電話番号:0737-22-4502(直通、平日8時30分~17時15分)
電話番号:0737-52-2111(代表)
ファクス:0737-32-9761
​​​​​​​
メールフォームによるお問い合わせ

更新日:2019年06月27日