介護保険負担限度額認定申請書

内容

市町村県民税世帯非課税者の方で、施設等に入所またはショートステイを利用する際に食費・居住費減額の認定申請をする場合

本人および配偶者が所有するもので、複数ある場合はその全てが必要です。

添付書類一覧
種類書類一覧	添付が必要な書類（コピーでかまいません）
預貯金（普通・定期）	金融機関名、口座番号、口座名義人等がわかるページ直近2か月の取引が記入されたページ定期預金のページおよび証書等
有価証券	時価総額がわかる書類
投資信託	時価総額がわかる書類
金などの貴金属	時価評価額がわかる書類
負債	負債残額がわかる書類

下記の窓口への提出または郵送提出

金屋庁舎長寿支援課
吉備庁舎住民課
清水行政局住民福祉室

長寿支援課
〒643-0153 和歌山県有田郡有田川町大字中井原136-2

電話番号：0737-22-4502（直通、平日8時30分～17時15分）
電話番号：0737-52-2111（代表）
ファクス：0737-32-9761