介護保険負担限度額認定申請書

内容

市町村県民税世帯非課税者の方で、施設等に入所またはショートステイを利用する際に食費・居住費減額の認定申請をする場合

添付書類

本人および配偶者が所有するもので、複数ある場合はその全てが必要です。 

添付書類一覧
種類書類一覧 添付が必要な書類(コピーでかまいません)
預貯金(普通・定期)
  1. 金融機関名、口座番号、口座名義人等がわかるページ
  2. 直近2か月の取引が記入されたページ
  3. 定期預金のページおよび証書等
有価証券 時価総額がわかる書類
投資信託 時価総額がわかる書類
金などの貴金属 時価評価額がわかる書類
負債 負債残額がわかる書類

 

申請方法

下記の窓口への提出または郵送提出

申請先

金屋庁舎長寿支援課
吉備庁舎住民課
清水行政局住民福祉室

様式

このページに関するお問い合わせ

長寿支援課
〒643-0153 和歌山県有田郡有田川町大字中井原136-2

電話番号:0737-22-4502(直通、平日8時30分~17時15分)
電話番号:0737-52-2111(代表)
ファクス:0737-32-9761
​​​​​​​
メールフォームによるお問い合わせ

更新日:2020年02月26日