介護予防日常生活支援総合事業指定関係

指定(更新)申請について

申請者・様式に必要な事項を記入し、長寿支援課まで提出してください。

なお、提出書類については下記の「1.申請にかかる提出書類一覧」を確認いただき、番号順に書類を整理し、提出願います。

指定日について

事業所の指定は月1回、毎月1日付けの指定となります。

申請者の提出期限は、指定を受ける月の前々月の末日が提出期限となります。

指定の有効期間

6年

申請書・様式

1.申請にかかる提出書類一覧

2.事業者指定(更新)申請書(様式1号)

3.訪問型サービス事業者の指定に係る記載事項(付表1)

4.通所型サービス事業者の指定に係る記載事項(付表2)

5.申請者の定款、寄付行為等及びその申請者の登記事項証明書又は条例等

6.従事者の勤務体制及び勤務形態一覧(参考様式1)

7. 従事者の雇用契約書の写し又は雇用証明書

8. 従事者の資格証・研修修了証の写し

9.管理者経歴書(参考様式2)

10.サービス提供責任者経歴書(参考様式2)

11.事務所の平面図(参考様式3)

12. 運営規程・重要事項説明書

13.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式4)

14. 当該申請に係る資産の状況(直近の貸借対照表及び損益計算書又は決算報告書)

15.介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書及び役員名簿(参考様式5)

16.介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別紙1)

17.介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に係る体制等状況一覧表(別紙2)

サービスコード表

変更及び廃止・休止・再開届出書

このページに関するお問い合わせ

長寿支援課
〒643-0153 和歌山県有田郡有田川町大字中井原136-2

電話番号:0737-22-4502(直通、平日8時30分~17時15分)
電話番号:0737-52-2111(代表)
ファクス:0737-32-9761
​​​​​​​
メールフォームによるお問い合わせ

更新日:2020年03月06日