療養費支給申請書

内容

保険証を持たずに診療を受けたとき(一般診療)などや、医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代がかかったとき(補装具)に申請により支給します。

添付書類

  • 領収書(補装具の場合は必ず明細が記載されているもの)
  • 診療報酬明細書(一般診療費のみ)
  • 医師の意見書および装着証明書(補装具のみ)
  • 届出人の身分を確認するための、マイナンバーカード、免許証・パスポートなどの官公署発行の顔写真つきの本人確認書類
    上記確認書類を所持されていない方は、保険証・各種受給者証・キャッシュカード等:複数枚

申請等の時期

随時 (申請は治療費を支払った日の翌日から2年以内。それ以降は無効になります)

申請等の方法

持参

提出先

住民課(吉備庁舎)
やすらぎ福祉課(金屋庁舎)
住民福祉室(清水行政局)
 

手数料

無料

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このページに関するお問い合わせ

住民課
〒643-0021 和歌山県有田郡有田川町大字下津野2018-4

電話番号:0737-22-3271(直通、平日8時30分~17時15分)
電話番号:0737-52-2111(代表)
ファクス:0737-52-7066
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更新日:2023年09月04日