様式第2号(第3条関係)
(表)
必ず健康保険証を添えて窓口へ	　	(裏)

乳幼児医療費受給資格証	　	

注意事項

1．この受給資格証は、医療費の支給を受けるために必要とする証ですから、大切に保管してください。
2．医療機関等において診療を受ける場合は健康保険証に添えて、この証をその窓口に提出してください。
3．医療費の支給の申請をするときは、医療機関等の領収書とこの証を持参してください。
4．次のようなときには必ず届出をしてください。
　(1)この証の記載している事項に変更があったとき
　(2)生活保護法による医療扶助を受けるようになったとき
　(3)加入保険の変更等があったとき
　(4)転出等により資格を失ったとき
　(5)この証を破ったり、汚したり又は紛失したとき
5．偽りその他不正の行為により医療費の支給を受けた時には費用の返還を求められることがあります。
6．保険外診療分については自己負担になります。	
公費負担番号												
受給者番号											
受給資格者	氏名				
	住所	有田郡有田川町大字			
乳幼児	氏名				
	生年月日	　			
	住所	有田郡有田川町大字			
有効期間	　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　年　　　月　　　日まで			
発行機関名及び印	和歌山県有田郡
有田川町長　　　　　　　　　　印			
交付年月日	　　　　　　年　　　月　　　日			
※裏面をよく読んでください。