様式第1号(第2条関係)
地方活力向上地域における固定資産税課税免除・不均一課税申請書
　　年　　月　　日　　
　有田川町長　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　 個人番号又は法人番号　　　　　　　　　　　　　

　有田川町地方活力向上地域における固定資産税の特別措置に関する条例第3条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
特定業務施設整備事業に係る当該対象施設の所在地等	所在地及び電話番号	　	
	特定業務施設整備計画の認定日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	対象事業の別		地域再生法第17条の２第１項第１号に掲げる事業（移転型事業）		地域再生法第17条の２第１項第２号に掲げる事業（拡充型事業）	
	事業の用に供した日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
課税免除・不均一課税を受けようとする家屋	所在地	種類	構造	床面積(m2)	取得年月日	取得価額(円)	着手年月日	
		　	　	・　	・　・	　	・　・	
	　	　	　	・　	・　・	　	・　・	
	　　　　　	　	　	・　	・　・	　	・　・	
	　　　計				
課税免除・不均一課税を受けようとする償却資産（構築物を含む）	所在地	資産の名称	数量	取得年月日	取得価額(円)	
	　	　	　	・　・	　	
	　	　	　	・　・	　	
	　	　	　	・　・	　	
	　	　	　	・　・	　	
	　	　	　	・　・	　	
	　　　計　			
課税免除・不均一課税を受けようとする家屋又は構築物の敷地である土地	所在地	地目	地積　
(m2)	うち対象地積(m2)	取得年月日	取得価額(円)	
	　	　	　	　	・　・	　	
	　	　	　	　	・　・	　	
	　	　	　	　	・　・	　	
	　　　計		　	
備考　この申請書には、当該施設の位置図、配置図その他町長が必要と認める書類を添付すること。