様式第3号(第8条関係)
工事完成確認書	
事   業   主   体	　	

契 約 目 的 事 項	年災
年度　　　　　　第　　　号	
	工事場所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地内	
	工事名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事	
契 約 年 月 日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
工　　　 期	　　　　　　　　年　　　月　　　日～　　　　　年　　　月　　　日	
完成年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
施 行 方 法	直営　・　請負	
契 約 金 額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

契  約  先	住所

氏名	
検査年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	

検  査  者	所属名

職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
処理及び認定事項	契約条件どおり完成