様式第3号(第5条関係)

施設・設備の破損・紛失届

　　年　　月　　日

　有田川町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　―　　　　　

　次のとおり、きびドームの施設及び設備を破損し、又は紛失しましたので、届け出ます。	
　	破損・紛失した施設・設備名	　	　	
	破損・紛失の原因及びその程度	　		
	賠償額	　		
　	
備考　賠償額は、管理者と協議の上別途納付するものとする。