様式第2号(第3条関係)
　	許可番号	No.	
きびドーム利用許可書

　　　　　　　　　様

　　年　　月　　日

有田川町長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けで申請のあったきびドームの利用について、次の条件を付して許可する。	
利用日時	　　月　　日　　時　　分から　　月　　日　　時　　分まで	
利用目的	　	
使用室名	　	
使用備品	　	
参集人数	人　　	
使用責任者	氏名	
使用料	円　　	
利用条件	　	
(備考)	
備考
　1　使用責任者は、当日、本書を携帯することとする。
　2　管理者の指示に従うこととする。