様式第1号（第2条関係）

　	受付月日	　　　　　　月　　　日	　	
	受付番号	　		
きびドーム利用許可申請書
　有田川町長　様

　　年　　月　　日

郵便番号
住所
使用者（使用団体）　  氏名　　　  　　　　　　　　  　 印
電話番号　　　　　　　　　　　

　きびドームを利用したいので、有田川町きびドーム条例第４条の規定に基づき、利用の許可を申請します。	
利用日時	　　　　年　　月　　日　　　　時　　　分から　
　年　　月　　日　　　　時　　　分まで	
利用目的
（具体的に書いて下さい）	

◇参集者から参加費（材料費等は除く）・入場料・手数料等を徴収しますか。
◇参集者に物品販売・予約・斡旋等営利目的の活動を行いますか。	徴収する　　・　　徴収しない

　行う　　・　　行わない	
使用施設
(利用する施設を○で囲む)	　文化ホール  ・  多目的研修室  ・  生活研修室（和室）
農事相談室（小会議室）  ・  調理実習室 　・　視聴覚室
楽屋（小）  ・  楽屋（中）	
使用備品
(使用する備品を○で囲む)	　マイク　　 ・ 　　ピアノ 	
参集人員	人	
使用責任者	氏名　　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　　　）	
使用料
(記入しなくても結構です)	円	
（備考）	
（注）申請書は、利用日毎に作成して下さい。
利用にあたっては、事前に使用料を納入して下さい。