様式第8号(第10条関係)

補助金等(概算、前金)払請求書

　　年　　月　　日

　　有田川町長　　　　様

住所又は所在地　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付け第　　　　号で交付決定のあった　　　年度　　　　　事業の補助金、助成金、交付金について、次のとおり　　　　　　　　円を(概算、前金)払の方法によって交付されたく、有田川町補助金等交付規則第10条第4項の規定により請求します。

1　請求額の配分
事業又は事務の名称	交付決定金額	今回請求額	残　額	事業完了
予定年月日	備考	
　	円	円	円	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
2　概算、前金払の理由