様式第7号(第10条関係)

補助金等交付請求書

　　年　　月　　日

　　有田川町長　　　　様

住所又は所在地　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付け第　　　　号で額の確定のあった　　年度　　　　事業に係る補助金、助成金、交付金として次の金額を交付されたく、有田川町補助金等交付規則第10条第2項の規定により請求します。

確定補助金額　　金　　　　　　　　円

補助金既受領額　　金　　　　　　　　円

今回請求額　　金　　　　　　　　円