様式第5号(第9条関係)

補助金等実績報告書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　有田川町長　　　　様

住所又は所在地
団体名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日第　　号で交付決定のあった　　　年度　　　　　　事業の補助金、助成金、交付金に係る事業実績について、関係書類を添えて報告します。

事業(事務)の目的	　	
事業(事務)の内容、成果		
交付決定を受けた額	　	
その他	　	

添付書類
　・収支精算書(別紙のとおり)
　・領収書の写し、完成写真、図面、その他

別紙
団体名(　　　　　　　　)
　　年度　　　事業収支精算書
収入
(単位；円)
種類	収入済額	備考	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
計	　	　	

支出
(単位；円)
種類	支出済額	事業の内容及び説明	延人員	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
計