様式第4号(第8条関係)

補助金等完了報告書

　　年　　月　　日

　　有田川町長　　　　様

住所又は所在地　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付け第　　　　号で交付決定のあった　　　年度　　　　事業が次のとおり完了したので、有田川町補助金等交付規則第8条の規定により報告します。

完了の年月日	　
　　　　　　	
事業(事務)の内容、成果	　	
交付決定を受けた額	　	
その他