様式第6号(第8条関係)
乳幼児医療費に関する資格内容変更・喪失届	
受給者番号		個　　人　　番　　号	
変更年月日	年　　 月　 　日		
変更内容	□受給資格者　□氏名　□住所　□加入保険　□資格喪失	
	旧	新	
受給資格者	住所	有田川町大字　	有田川町大字　	
	氏名	　	　	
乳幼児	住所	有田川町大字　	有田川町大字　	
	氏名			
加入保険	被保険者氏名
(組合員氏名)	　	　	
	保険証記号番号	　	　	
	保険者名	　	　	
	所在地	　	　	
	附加給付の有無	有・無	有・無	
※変更箇所のみ新旧を記入してください

　有田川町長　　　　様	
　上記のとおり資格内容を変更しましたので届けます。	
　　　　　　年　　月　　日

住所　有田川町大字　　　　
届出人　氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　	

受領者氏名