様式第4号(第6条関係)
乳幼児医療費支給申請書

　　年　　月　　日

　有田川町長　様

受給資格者　住　　所　有田川町大字　　　　　　　
(保護者)
氏　　名　　　　　　　　　　　　印　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　
	
振込口座

	□	登録済み口座	支払先コード		
	□	下記口座(受給資格者の口座)	
	農協
銀行	支店
支所	通帳
種別	普通(総合)
当座	
	口座番号	ﾌﾘｶﾞﾅ		
		名義人
氏　名		

申請額　金　　　　　　　　　　円	
受給資格者	受給資格証記号番号	有田川第　　　　　　号	加入保険	被保険者氏名	　	
	氏名					
				保険証記号番号	　	
	個人番号	　				
乳幼児	氏名			保険者名	　	
	生年月日	　　　年　　月　　日				
				附加給付の有無	有・無	
	個人番号					

支給内訳	保険診療の合計金額	控除額の内訳	支給決定額	
		法定負担額	他法負担額	附加給付額	控除額計		
	円	社保　　　　　円	円	円	円	円	
		国保　　　　　円