様式第3号(第3条関係)
乳幼児医療費受給資格証再交付申請書	
受給資格号		個人番号		
受給者氏名	　	加入保険	被保険者		
			(組合員)		
			氏名		
乳　幼　児	氏名			保険証記号番号	　	
				保険者名	　	
	生年月日	　　年　　月　　日				
				附加給付の有無	有・無	
　有田川町長　　　　様	
　有田川町乳幼児医療費受給資格証を	□破損
□亡失	したので、受給資格証の再交付を	
申請します。
　　　　　　年　　月　　日

受給資格者　住所　有田川町大字　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　	

受領者氏名