様式第1号(第2条関係)
受給者番号　　　　　　　　
乳幼児医療費受給資格登録申請書
（保護者）
受給資格者	住　　所	有田川町大字	
	フリガナ		生年月日	年　　月　　日生	
	氏　名		男・女			
				個人番号		
乳幼児	住　　所	有田川町大字	
	フリガナ		生年月日	年　　月　　日生	
	氏　名		男・女			
				個人番号		
加　入　保　険	被保険者氏名
(組合員氏名)	　	
	保険証記号番号	　	
	保険者名	　	
	附加給付	有　　・　　無	
　有田川町長　　　　様

　上記のとおり、乳幼児医療費受給資格の認定及び受給資格証の交付を申請します。
　また、申請にあたって、次の事項について同意します。
・有田川町が保有する住民台帳及び課税台帳等を閲覧すること。
・保険者に対して医療費の支給状況を確認すること
・資格認定中に発生した高額療養費について、保険者と支給額の調整をおこなうこと。

　　　　　　年　　月　　日
申請者　住　　所　有田川町大字　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　	
※	添付書類　所得証明書及び保険証(コピー可)
受給者氏名