様式第１４号(第11条関係)
特定地域型保育事業者確認辞退届出書

年　　　月　　　日

有田川町長

所在地
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり子ども・子育て支援法第４８条第１項に規定する特定地域型保育事業者の確認の辞退をしたいので、届け出ます。

記

１　事業所の名称

２　事業の種類

３　事業所の所在地

４　事業所の管理者の氏名

５　確認を辞退しようとする年月日
年　　　月　　　日（予定）
６　確認を辞退する理由

７　現に利用している小学校就学前子どもに対する措置