様式第１２号(第9条関係)
特定地域型保育事業者名称等変更届出書

年　　月　　日

有田川町長

所在地
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり特定地域型保育事業者の名称等に変更があったので、子ども・子育て支援法第４７条第１項の規定により、届け出ます。

記

１　事業所の名称

２　事業の種類

３　事業所の所在地

４　事業所の管理者の氏名

５　変更事項
変更事項	変更前	変更後	

６　変更の理由

７　変更年月日
年　　　月　　　日