様式第８号(第7条関係)
特定地域型保育事業者確認申請書

年　　　月　　　日

有田川町長

所在地
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり子ども・子育て支援法第４３条第１項に規定する特定地域型保育事業者に係る確認を受けたいので、必要書類を添えて申請します。

記

１　事業所の名称

２　事業の種類

３　事業所の所在地

４　事業所の管理者の氏名

５　利用定員
０歳児	１歳児	２歳児	合計	

６　事業開始（予定）年月日
年　　　月　　　日（予定）