様式第７号(第6条関係)
特定教育・保育施設確認辞退届出書

年　　　月　　　日

有田川町長

所在地
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり子ども・子育て支援法第３６条に規定する特定教育・保育施設の確認の辞退をしたいので、届け出ます。

記

１　施設の名称

２　教育・保育施設の種類

３　施設の所在地

４　施設の管理者の氏名

５　確認を辞退しようとする年月日
年　　　月　　　日
６　確認を辞退する理由

７　現に利用している小学校就学前子どもに対する措置