様式第５号(第4条関係)
特定教育・保育施設設置者住所等変更届出書

年　　月　　日

有田川町長

所在地
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり特定教育・保育施設の設置者の住所等に変更があったので、子ども・子育て支援法第３５条第１項の規定により、届け出ます。

記

１　施設の名称

２　教育・保育施設の種類

３　施設の所在地

４　施設の管理者の氏名

５　変更事項
変更事項	変更前	変更後	

６　変更理由

７　変更年月日
年　　　月　　　日