様式第３号(第3条関係)
特定教育・保育施設確認変更申請書

年　　　月　　　日

有田川町長

所在地
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり利用定員を増加したいので、子ども・子育て支援法第３２条第１項の規定により、必要書類を添えて確認の変更を申請します。

記

１　施設の名称

２　教育・保育施設の種類

３　施設の所在地

４　施設の管理者の氏名

５　利用定員を増加しようとする理由

６　利用定員
	０歳児	１歳児	２歳児	３歳児	４歳児	５歳児	合計	
変更前								
変更後								

７　変更（予定）年月日
年　　　月　　　日（予定）