様式第１号(第2条関係)
特定教育・保育施設確認申請書

年　　　月　　　日

有田川町長

所在地
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり子ども・子育て支援法第３１条第１項に規定する特定教育・保育施設に係る確認を受けたいので、必要書類を添えて申請します。

記

１　施設の名称

２　教育・保育施設の種類

３　施設の所在地

４　施設の管理者の氏名

５　利用定員
０歳児	１歳児	２歳児	３歳児	４歳児	５歳児	合計	

６　事業の開始の予定年月日
年　　　月　　　日（予定）