様式第１号（第７条関係）
	決裁伺	行政局長	産業振興室長	事務長	受付	

体験作業棟（体験交流工房 わらし）利用承認申請書

年　　月　　日

有田川町長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　 　　　　㊞

次のとおり体験交流工房を利用したいので、承認くださるよう申請します。

日時
	　　　　　　　　　　前　　　　　　　　　　　前
年　　月　　日午　　時から　　月　　日午　　時まで
　　　　　　　　　　後　　　　　　　　　　　後	

目的

利用する棟名

活動概要
		
利用したい設備・備品等		

利用人員見込数

利用責任者
	
　　　　　　　　　　　氏名
（電話番号　　　　　　　　　　　　　）