様式第11号(第15条第1項関係)
番号
年　　月　　日
有田川町長　　様
テレビ共同視聴組合　
組合長　　　　　　印

年度消費税額の額の確定に伴う報告書

　有田川町無線システム普及支援事業費等補助金交付要綱(平成20年有田川町告示第29号)第15条第1項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

1　補助金額(交付要綱第12条による額の確定額)　　　　　　　　　　　円

2　補助金の確定時における消費税仕入控除税額　　　　　　　　　　　円

3　補助金の確定に伴う補助金に係る消費税仕入控除税額　　　　　　　円

4　補助金返還相当額(3－2)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　(注2)別紙として積算の内訳を添付すること。