様式第5号(第8条第2項関係)
番号
年　　　月　　　日
有田川町長　　様
テレビ共同視聴組合　　　
組合長　　　　　　印

年度　有田川町無線システム普及支援事業費等補助事業中止(廃止)承認申請書

　　　年　月　日付け　第　号で補助金の交付決定通知のあった　　　年度有田川町無線システム普及支援事業費等補助事業を中止(廃止)したいので、有田川町無線システム普及支援事業費等補助金交付要綱(平成20年有田川町告示第29号)第8条第2項の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　事業を中止(廃止)する理由

2　経費の支出額内訳
経費区分	既施工等部分額	未施工等部分額	合計	
施設・設備費	　	　	　	
用地取得費・道路費	　	　	　	
賃借費	　	　	　	
事務費	　	　	　	
合計	　	　	　	

3　事業の再開の見通し(事業を中止する場合のみ)
　(1)　中止期間　　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日
　(2)　完了予定日　　　年　　月　　日