様式第4号(第8条第1項関係)
番号　
年　　　月　　　日　
有田川町長　　様
テレビ共同視聴組合　　　　　
組合長　　　　　　印　

年度　有田川町無線システム普及支援事業費等補助事業の変更承認申請書

　　　年　月　日付け　第　号で補助金の交付決定通知のあった　　　年度有田川町無線システム普及支援事業費等補助事業の一部を変更する必要があるので、無線システム普及支援事業費等補助金交付要綱(平成20年有田川町告示第29号)第8条第1項の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　変更事項及びその内容
変更事項	変更前	変更後	
内容	　	　	　	
経費の配分	施設・設備費	　	　	
	用地取得費・道路費	　	　	
	賃借費	　	　	
	事務費	　	　	
	合計	　	　	
2　変更を必要とする理由

3　変更が補助事業に及ぼす影響

4　交付の申請時に、消費税仕入控除税額を減額して申請した場合であって、補助金交付決定の通知を受けた後において、補助事業の内容又は経費の配分を変更(軽微な場合を除く。)しようとするときは、交付を受けようとする補助金の額及び次の算式を明記すること。
　交付を受けようとする補助金の額　　　金　　　，　　　　千円
　補助金所要額－消費税仕入控除税額＝補助金額