様式第3号(第7条第2項関係)
番号
年　　月　　日

有田川町長　　様

テレビ共同視聴組合　　
組合長　　　　　　印

　	　　　　年度　有田川町無線システム普及支援事業費等補助金交付申請取下げ届出書	

　　　年　月　日付け　第　号で補助金の交付決定通知のあった　　　年度　有田川町無線システム普及支援事業費等補助金については、同交付の決定内容又は交付の決定に付された条件のうち、下記の事項について不服があるので、有田川町無線システム普及支援事業費等補助金交付要綱(平成20年有田川町告示第29号)第7条第2項の規定により、同補助金　，千円の交付申請(　　　年　月　日付け　第　号)を取り下げます。

記

 　　不服のある交付の決定内容又は交付の決定に付された条件	理由