別記様式(第6条関係)
(表)

子育て応援特別手当　申請書　　　　　　　　　　　　　

　有田川町長　様

　世帯主		
　	(ふりがな)	生年月日	性別	住所	　	
	氏名					
	　	・　　・　　	男・女	電話　　　　(　　　　)　　　　　　　　		
	　					
	受取方法	金融機関名	支店名	分類	口座番号	口座名義(フリガナ)		
	1　金融機関(ゆうちょ銀行を除く)
2　ゆうちょ銀行
3　窓口	銀行
金庫
信組
信連
農協
漁協
信漁連	本・支店
本・支所
出張所	1普通
2当座	　	　	　	　	　	　	　	　		
			支店コード	　	　	　											
			ゆうちょ銀行を選択された場合には、貯金通帳の見開き左上又はキャッシュカードに記載された記号・番号をお書きください。	記号(左詰めでお書きください。)	　	番号(右詰めでお書きください。)		
				　	　	　	　	　	―	　		　	　	　	　	　	　	　	　		
　1　同居するこども(イに該当するこどもについて年齢の高い順にお書きください。)	
　	　	氏名	続柄	生年月日	扶養する者の氏名	扶養する者との続柄		ロに該当するこどものうち、第2子以降のこどもの数	
	1人目	　	　	　　　　　・　　・	　	　			
	2人目	　	　	　　　　　・　　・	　　　　　　　　　　
　ロに該当するこどもが1人目となる場合に、同じ方に扶養されるこどもの中では第2子以降に該当するときはお書きください。その場合は、扶養されていることを証する書類(医療保険被保険者証又は扶養控除申告書など)の写しを添付してください。
　　　	　	　	人	
	3人目	　	　	　　　　　・　　・					
	4人目	　	　	　　　　　・　　・		　	
	5人目	　	　	　　　　　・　　・			
	6人目	　	　	　　　　　・　　・			
　2　別居するこども(イに該当するこどもについてお書きください。)			
　	氏名	生年月日	扶養する者の氏名	扶養する者との続柄	住所	　	
	　	　　　　　・　　・	　	　	　		
　	
　	イ　生年月日が平成2年4月2日から平成17年4月1日までのこども	　	ロ　生年月日が平成14年4月2日から平成17年4月1日までのこども	　	
①子育て応援特別手当の受領等に関して、受給資格の有無及び所得状況等について公簿で確認することに同意します。
②公簿等で確認ができない場合は、関係書類の提出を行います。
③当該申請に係る世帯主の所得が○市区町村子育て応援特別手当支給事業実施要綱第○条に定める所得を超えていたことが判明した場合には子育て応援特別手当の返還に応じます。
　上記の事項に同意の上、子育て応援特別手当を申請します。

年　　月　　日　　　	
　	申請者氏名	　	印	　	
＊記名押印に代えて署名することができます。　	
　	
　	代理人	(ふりがな)	生年月日	性別	住所	　	
		氏名					
		　	・　　　・　　	男・女	電話　　　　(　　　　)　　　　　　		
		　					
　　　上記の者を世帯主の代理人と認め、子育て応援特別手当の申請を委任します。
年　　月　　日　　　	
　	世帯主氏名	印	　	
＊記名押印に代えて署名することができます。　	

(裏)
　	
　	

申請者本人確認書類
写し　貼付け	　	
	　		

別居するこども等の扶養関係確認書類
写し　貼付け		
	　		

振込先金融機関口座確認書類
写し　貼付け		
	　		
	
(宛先)

　　　　　　　　様