様式第3号(第8条関係)

少量事業系一般廃棄物共同集積所変更認定申請書

年　　月　　日　　

　有田川町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　
　	(法人にあっては名称及び代表者の氏名)	
(電話番号)　　　　　　　　　　　

　有田川町少量事業系一般廃棄物処理要綱第8条第1項の規定により、少量事業系一般廃棄物共同集積所の変更認定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

事項	変更前	変更後	
事業者等・所有者等の氏名又は名称	　	　	
設置場所	有田川町大字	有田川町大字	
その他変更事項	　	　	
該当のない事項は斜線を引くこと
設置場所が変更の場合は付近の見取り図及び用地承諾書を添付すること