様式第1号(第7条関係)

少量事業系一般廃棄物共同集積所認定申請書

年　　月　　日　　

　有田川町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　
　	(法人にあっては名称及び代表者の氏名)	
(電話番号)　　　　　　　　　　　

　有田川町少量事業系一般廃棄物処理要綱第7条第1項の規定により、少量事業系一般廃棄物共同集積所の認定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

共同集積所の種別	第一種　　第二種	
事業者等・所有者等の氏名又は名称

	印　
印　
印　
印　
印　
印　
印　
印　
印　
印　	
設置場所	有田川町大字　　　　　　　　　番地	
設置年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
添付書類　　　1　設置場所付近の見取り図(別紙1)
　　　　　　　2　用地承諾書(別紙2)

別紙1
設置場所付近見取り図
　	

別紙2

年　　月　　日　　

　有田川町長　　　　　　　　　　様

少量事業系一般廃棄物共同集積所用地承諾書

　有田川町少量事業系一般廃棄物共同集積所の設置について承諾いたします。

承諾用地地番　　　有田川町大字　　　　　　番地　
用地提供者氏名　　　　　　　　　　印　
承諾用地地番　　　有田川町大字　　　　　　番地　
用地提供者氏名　　　　　　　　　　印　
承諾用地地番　　　有田川町大字　　　　　　番地　
用地提供者氏名　　　　　　　　　　印