様式第9号(第8条関係)

中山間地域等直接支払事業交付金交付請求書

　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円也

　　　年　　月　　日付け有産第　　号で交付決定のあった中山間地域等直接支払事業交付金を上記のとおり交付されたく、有田川町中山間地域等直接支払事業交付金交付要綱第8条の規定により請求します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　交付金額　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　前払金額　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　今回請求額　　　　　　　　　　　　円
　　　　　残額　　　　　　　　　　　　　　　円

　　有田川町長　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　

集落名　　　　　　　　集落

代表者名　　　　　　　　　　印