様式第5号(第6条関係)

中山間地域等直接支払事業交付金変更承認申請書

　　年　　月　　日

　　有田川町長　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　

集落名　　　　　　　　集落

代表者名　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付け有産第　　号で交付決定のあった中山間地域等直接支払事業交付金について次の理由により変更したいので、承認されたく有田川町中山間地域等直接支払事業交付金交付要綱第6条の規定により、関係書類を添えて申請します。

1　変更理由

2　関係書類
　ア　中山間地域等直接支払事業変更計画書
　イ　中山間地域等直接支払事業収支予算書
　ウ　その他