様式第1号(第3条関係)

中山間地域等直接支払事業交付金交付申請書

　　年　　月　　日

　　有田川町長　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　

集落名　　　　　　　　集落

代表者名　　　　　　　　　　印

　　　年度において、中山間地域等直接支払事業を実施したいので、交付金　　　　　　　　　　円を交付されたく、有田川町中山間地域等直接支払事業交付金交付要綱第3条の規定により、関係書類を添えて申請します。

　　関係書類
　　　1　中山間地域等直接支払事業計画書
　　　2　中山間地域等直接支払事業収支予算書
　　　3　その他