様式第2号(第3条関係)
道路占用廃止届

　　年　　月　　日

　有田川町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　次のとおり道路の占用を廃止したので有田川町道路占用規則第3条の規定によりお届けします。

　1　占用場所　　有田川町大字　　　　　　　　　　番地先
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　路面
　　　　　　　　　町道　　　　　　　　　　　　線
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法面
　2　許可年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　指令　　　第　　　　　　　　　号
　3　占用目的
　4　占用期間
　5　占用面積　　　(延長)　　　　　　　　　　　　　　平方メートル　　　　　　　　メートル
　6　廃止理由