別紙(復命書、検査結果通知)
年度	年度	事業主体名及び事業担当課名	　	検査者職氏名	
工事番号及び事業名
(施行箇所)	　　　年度　　　　　　　　　第　　　　　　号
　　(事業名)
(有田郡有田川町大字　　　　地内)	
請負額
(内消費税)	　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　(　　　　　　　　　　　円)	
契約年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
工事期限	　(着手)　　　　　年　　　月　　　日
　(完成)　　　　　年　　　月　　　日	　　　日間	
竣工年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
請負人	　	
検査年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
立会人	　	
検査種別	　	
工事成績	　	
検査決定額	　	
検査状況及び検査意見	指示事項