様式第6号(第13条関係)

一般廃棄物再生利用業業務報告書

　　年　　月　　日

　　有田川町長　　　　様
申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　印
法人にあっては、主たる事業所の所在地並びに名称及び代表者の氏名
電話番号	

　有田川町一般廃棄物再生利用業の指定に関する要綱第13条の規定により、次のとおり報告します。
指定年月日	　　　　年　　月　　日	
指定番号	　　第　　　　　号	
事業の種類	再生活用・再生輸送	
報告期間	　　　　年度分
(　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで)	
取り扱う一般廃棄物の種類	　	
報告書記入者氏名	　	
添付書類