様式第5号(第9条関係)

一般廃棄物再生利用業指定証再交付申請書

　　年　　月　　日

　　有田川町長　　　　様
申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　印
法人にあっては、主たる事業所の所在地並びに名称及び代表者の氏名
電話番号	

　有田川町一般廃棄物再生利用業の指定に関する要綱第9条の規定により、次のとおり再交付を申請します。
指定年月日及び指定番号	　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　号	
事業の種類	再生活用・再生輸送	
再交付申請の理由	　	
添付書類
　き損し、又は汚損した場合にあっては、その指定証