様式第3号(第7条関係)

一般廃棄物再生利用業指定変更承認申請書

　　年　　月　　日

　　有田川町長　　　　様
申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　印
法人にあっては、主たる事業所の所在地並びに名称及び代表者の氏名
電話番号	

　一般廃棄物再生利用業の事業範囲を変更したいので、有田川町一般廃棄物再生利用業の指定に関する要綱第7条第1項の規定により、次のとおり申請します。
指定年月日及び指定番号	　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　号	
変更の内容	事項	事業の種類	取り扱う一般廃棄物の種類	再生利用の目的	
	変更前	　	　	　	
	変更後	　	　	　	
変更予定年月日	　　　　年　　月　　日	
変更の理由	　	
添付書類
　指定証