様式第5号(第6条関係)
入院	入院外	歯科	調剤	その他	　	

乳幼児医療費請求書

　　年　　月　　日

　有田川町長　　　　様

医療機関等の所在地及び名称
開設者氏名

印

　　　年　　月分の乳幼児医療費を、次のとおり請求します。	
受給資格者	受給資格証記号番号	有田川　第　　　　　　　　　　号	
	氏名	　	加入保険	国保・社保	
保険診療合計点数	点	保険負担割合	8割

　　　割	医療費請求額	円	
診療日数	日			※　決定額	円	
振込先	銀行
農協
信用金庫	支店	預金	
	口座番号	口座名義人	
　※欄は、記入しないでください