様式第8号(第6条関係)

現状変更許可申請書

　有田川町指定文化財の現状変更をしたいので、許可願います。

1　有田川町指定文化財の名称及び員数

2　指定書の記号番号及び指定年月日

3　現状変更の理由

4　施行の予定期間

5　施行予定者の住所氏名又は名称

6　その他参考となる事項

　　　　　　年　　月　　日

所有者(占有者、保持者、管理責任者)　　　

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

　有田川町教育委員会　様