様式第5号(第4条関係)

指定書再交付申請書

　指定書を紛失(亡失、破損、汚損)しましたので、再交付を申請します。

1　指定文化財の名称及び員数

2　指定書の記号番号及び指定年月日

3　紛失(亡失、破損、汚損)の年月日

4　紛失(亡失、破損、汚損)の事由

5　その他参考となる事項

　　　　　　年　　月　　日

所有者(占有者、保持者)　　　

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

　有田川町教育委員会　様