様式第2号(第3条関係)
文化財指定同意書

　　年　　月　　日

　有田川町教育委員会　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名(名称)　　　　　　　　　　　印

　有田川町文化財保護条例第4条の規定により(有形文化財、無形文化財、民俗文化財、史跡、名勝、天然記念物)に指定することについて同意します。

1　名称

2　員数

3　所在の場所

4　所有者氏名(名称)

5　所有者住所